医院规范化建设中有好多长效管理机制，机制运行的目的在于发现问题、改进工作，保障工作质量和安全。检查中发现的问题看似都是些“鸡毛蒜皮”的小事，都是些“老生常谈”的问题。比如，申请单填写不规范、输血后记录不详细、静脉输液棉棒使用不标准、仪器保养不经常等等。单看某一个问题，好像都无足轻重，做就做了，也没出过啥问题嘛。
的确，侥幸的事确实有。
但“出事”往往都是“巧合”。就像每片奶酪上都有孔洞，但叠放在一起，却未必透光，除非所有的孔洞都在一条直线上。这就是著名的“奶酪模型”所揭示的道理。其主要思想是：组织活动可以分为N个层次，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。奶酪所有的孔洞都在一条直线上的情况就是“巧合”，“巧合”乃偶然之事，但偶然中有必然，谁能知道“巧合”在啥时候光临呢？
国际航空领域有一条著名的风险控制原则叫做“海恩法则”，法则指出：每一起严重航空事故背后，必然有近30起轻微事故、300多起未遂事故先兆，以及10000多起事故隐患。要想消除一起严重航空事故，就必须把这10000多起事故隐患控制住，并消灭在萌芽状态。
防微杜渐是根本的防范措施。我们每个人、每个步骤的工作就像“奶酪模型”中的一片奶酪一样，工作中标准规范执行不到位，工作就有了“孔洞”，隐患就此潜伏起来，“巧合”偶然出现之日，必然就是“出事”之时。
医院规范化建设为我们每一个人、每一项工作、每项工作的每个环节都制订了标准和规范，这些都是我们做好工作的最基本的遵循，一以贯之、持之以恒、持续改进，把工作做的好一点再好一点，工作不留“孔洞”，杜绝安全隐患，就是为提高医护质量的贡献。否则，面对“雪崩”，我们每一片“雪花”都难辞其咎。（摘自《齐都医院报》第66期）
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